CONTOH FORMULIR SKRINING PASIEN COVID-19

FORMULIR - CONTOH FORMULIR SKRINING PASIEN COV1D-19

GEJALA AWAL

No	*Pertanyaan ) coret yang tidak perlu**	Ya	Tidak
1.	Demam/riwayat demam		√
2.	Batuk/pilek/nyeri tenggorokkan		√
3.	Sesak napas		√

Baca Juga
FORMULIR PENDAFTARAN CALON PENERIMA BEASISWA KIP-KULIAH
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT) PANDEMI COVID 19
Surat Permohonan Penggeseran Posisi Tali Penompang Tiang Listrik
FAKTOR RISIKO

No	Pertanyaan	Ya	Tidak
1.	Riwayat perjalanan ke luar negeri atau kota-kota terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala. Negara / kota : Banda Aceh		√
2.	Memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih: Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID-19 ATAU Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien konfirmasi COVID-19 ATAU Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan penular sudah teridentifikasi) ATAU Memiliki demam (>38°C) atau ada riwayat demam, memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri atau kontak dengan orang yang memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri		√

CONTOH FORMULIR SKRINING PASIEN COV1D-19