Beranda / CONTOH SURAT

CONTOH FORMULIR SKRINING PASIEN COVID-19

Oleh Artikel Pendidikan
FORMULIR - CONTOH FORMULIR SKRINING PASIEN COV1D-19
CONTOH FORMULIR SKRINING PASIEN COVID-19
Image by William Iven from Pixabay

 GEJALA AWAL

 No Pertanyaan *) coret yang tidak perlu YaTidak    
 1. Demam/riwayat demam √
 2. Batuk/pilek/nyeri tenggorokkan √
 3. Sesak napas √

 FAKTOR RISIKO
 No Pertanyaan YaTidak    
 1.Riwayat perjalanan ke luar negeri atau kota-kota terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala.
Negara / kota : Banda Aceh		 √
 2.Memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih:
  1. Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID-19 ATAU
  2. Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien konfirmasi COVID-19 ATAU
  3. Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan penular sudah teridentifikasi) ATAU
  4. Memiliki demam (>38°C) atau ada riwayat demam, memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri atau kontak dengan orang yang memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri
 √